Alternativos, según House.

Los Dioses han hablado,

Gracias, House.

En torno a los IRSS

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) constituyeron la tercera ola de fármacos antidepresivos tras los IMAO (inhibidores de la MAO) y los tricíclicos. En su puesta a punto intervino ya el proceso de diseño racional de fármacos, en el que, entre otras cosas, se analiza la estructura de la molécula activa o fármaco asi como la del receptor celular sobre el cual ha de unirse aquel, estableciendo relaciones entre ambas estructuras y en torno a la estructura-actividad de dicho fármaco o molécula activa.

La fluoxetina fue puesta en el mercado en 1986 y ganó rápidamente popularidad. El Prozac fue su presentación más conocida y pasó a formar parte del folklore de la sociedad occidental, avida de divinidades, que lo consideró desde entonces algo así como una droga mágica, la “droga de la felicidad”. Su nombre, Prozac, aparece en las conversaciones, chascarrillos varios y títulos de novelas y ensayos. Pero todo lo que sube, baja, y ahora nos enfrentamos a un vigoroso movimiento crítico no sólo en contra de la fluoxetina, sino contra todos los IRSS. Hemos pasado, por parte de ciertos sectores al menos, de una admiración incondicional hacia esa nueva “bala mágica” a ataques no pocas veces frívolos e infundados. Frente a los IRSS, se sugiere no sólo el Hypericum o Hierba de San Juan -que al fin y al cabo, al ser fitoterapia, sigue basándose en acciones farmacológicas de sus moléculas activas, que es de suponer que tiene, al margen de que dichos mecanismos esten más o menos descritos, como sí lo están -al menos hasta cierto punto- los mecanismos de acción de los IRSS-, se sugiere, decimos, no sólo el Hypericum (fitoterapia) sinoque al mismo tiempo se aprovecha también para endosarnos fraudes tipo flores de Bach, por ejemplo. Es evidente que esos carísimos productos enmarcados en el paradigma homeopático no producen efectos colaterales como sí los producen desde luego los IRSS, los tricíclicos o los IMAO, pero (tornem-hi), el problema es que tampoco dan efectos primarios significativos, una vez nos saltamos el efecto placebo y la poderosíma autosugestión. Por cierto, al tema de la autosugestión pienso dedicarle también una entradilla, ya que su peso es enorme en el estudio clínico de los fármacos. La mente domina al cuerpo para bien o para mal (yo creo que para bien) y esto es necesario tenerlo nítidamente presente.  

Sigamos con la fluoxetina. A esta droga de la felicidad, a este primer IRSS ampliamente divulgado, le siguieron otros del mismo grupo farmacológico. Estos fármacos inhiben la recaptación de Serotonina en los espacios sinápticos (especie de huecos entre las neuronas o unidades celulares del sistema nervioso) de suerte que aumentan la concentración de dicha substancia en esos espacios. Esto se traduce “macroscópicamente” con un aumento de la felicidad y el bienestar y, en consecuencia, con una remisión de la emoción depresiva. Todo aquello que aumenta la concentración de Serotonina aumenta nuestra felicidad. Tomar el sol, por ejemplo. O comer chocolate, según dicen algunos estudios. Cuando llega el sol, el buen tiempo y la primavera, todos hemos notado un incremento del estado de ánimo. A mí ahora mismo, mientras escribo esto, me está entrando un solecito a través de la ventana que me está poniendo estupendo. De hecho, es la serotonina  la verdadera “droga” de la felicidad, y es una molécula generada internamente: la substancia exógena, la fluoxetina, sería un “mediador” de sus incrementos de nivel.

¿Cual es el problema de la fluoxetina o de cualquier otro fármaco antidepresivo y por extensión de cualquier otro fármaco? Sus efectos adversos, la posibilidad de farmacodependencia, y también, por que no decirlo, su coste, que en algunas ocasiones es muy elevado, aunque se financien por la Seguridad Social. Dato este último que  -por muy antisistemas que juguemos a ser- debería invitarnos a “creer” al menos un poquito en su eficacia, seas o no farmacólogo. La administración -la española o la de cualquier otro país occidental- está obsesionada con ahorrarse dinero en costes sanitarios y no financiaría un medicamento o serie de medicamentos cuya eficacia no estuviese contrastada con el suficiente volumen de información clínica más o menos fidedigna. Digo yo.

Entonces, teniendo en cuenta los innegables efectos adversos (incluido el side effect económico, que no es moco de pavo): es necesario evaluar el coste-beneficio de la molécula. ¿la molécula me produce más efectos positivos que negativos, o al revés? ¿Eh?

En el primer caso, hay que tomarla. En el segundo no hay que tomarla. Voilà tout. Y para establecer ese balance con eficacia es necesario un mínimo de información clínica y no clínica en torno al fármaco y ahí deben dialogar regularmente médico y paciente.

Veamos. Consideremos el caso célebre de la fluoxetina. O de la Paroxetina (Seroxat, Motiván), otro IRSS de desarrollo más reciente. Las primeras semanas desde el comienzo de la toma el coste -beneficio es claramente desfavorable. Se manifiestan o pueden manifestarse los efectos adversos (algunos o todos) siguientes: nauseas, vómitos, hipotensión postural, variaciones de peso, ansiedad, insomnio, confusión, disfunción sexual (alteraciones del deseo sexual, alteraciones “mecánicas”, anorgasmia) y alguna otra. Estos efectos aparecen prácticamente desde el inicio de la toma, mientras que los efectos positivos (remisión de la depresión o de la ansiedad social -en el caso de la paroxetina- o del problema que se esté tratando) no se manifiestan hasta la tercera o cuarta semana. A partir de entonces, los efectos positivos -mejora del estado de ánimo- superan a los negativos, ya que el insomnio o la hipotensión etc, van a la baja o incluso prácticamente desaparecen. Hay que tener en cuenta sin embargo un punto importante: la disfunción sexual, si bien va a menos, puede mantenerse durante todo el tratamiento. Lo cual pone acento en el coste a la hora de evaluar el binomio propuesto, el del coste-beneficio.

Es decir, que si hacemos la evaluación coste-beneficio la semana 1 o la semana 2, probablemente encontraremos que el coste supera el beneficio. Esto podría llevarnos racionalmente a abandonar el tratamiento. Pero no corramos. A partir de la semana 4, se invierten los términos, y el beneficio supera al coste. A partir de esa semana 4, por lo tanto, la opción racional sería, en principio, la de continuar con el fármaco.

El tema de la disfución sexual. Es complicado porque aunque parezca increíble en nuestros dias, el sexo sigue conservando no pocos aspectos propios del tabú que fue hasta los años 50 y 60. A muchos pacientes increíblemente les averguenza la disfunción sexual producida por el fármaco administrado (como si ellos fueran culpables del efecto farmacológico que les produce una substancia exógena) y no reportan dicho efecto adverso. Esto lleva a que los prospectos de los IRSS no subrayen de mananera significativa la disfunción sexual. No obstante, soto vocce, es uno de los efectos adversos más preocupantes del fármaco, para pacientes y prescriptores (por cierto no pocos de los segundos lo toman también, bastantes diría yo).

Considerando que puede haber maneras de corregir esa disfunción sexual que se da en muchos pacientes durante la toma (p.e. introducción de Sildenafilo (Viagra), cambio del IRSS al Ibupropión, introducción de ciertas fitoterapias que podrían ser de ayuda, etc), corresponde al binomio médico-paciente evaluar en todo momento (insisto) el balance coste-beneficio de la toma. Si el paciente tiene una depresión más bien aparatosa, quizá el coste de la disfunción sexual le sea asumible, si a cambio obtenemos beneficios claros en la mejora del estado de ánimo. Sobre todo si hemos de considerar que el tratamiento ha de tener una duración X en el tiempo, no indefinida, y que está prevista (o debería estarlo) su interrupción en el futuro. Si se trata en cambio de un trastorno leve del estado de ánimo, entonces podríamos llegar a la conclusión (evaluación coste-beneficio) de que nos podríamos pasar si el fármaco. Pero esto lo han de evaluar los interesados.

Uno de los peligros de la administración de IRSS, es la facilidad y rapidez con la que son prescritos. Creo que es un error basarlo todo en la fuerza bruta del fármaco. Considero que es importante que el psiquiatra trabaje en equipo con un psicólogo, y ambos aborden sinérgicamente el problema. Considero importantísimo aprovechar el efecto mejorador del estado de ánimo del paciente tras tomar el IRSS para que el psicólogo comience a intentar en él cambios cognitivos en su manera de pensar, autoobservarse y relacionarse con el mundo. Restructuración cognitiva. Cambios en la estructura del pensamiento. El problema con la terapia de reestructuración cognitiva es que, incluso si contamos con el IRSS como”catalizador” de cambios cognitivos, se trata de un proceso, de una evolución sostenida de duración indefinida, que exige “fe” y paciencia por parte del enfermo. Los cambios cognitivos han de verse apoyados por cambios conductuales. Si actuo y compruebo que mis ideas estaban equivocadas, entonces, es más problable que mi cambio cognitivo, mi cambio en la manera de pensar se afiance. Paralelamente, el esfuerzo cognitivo (especie de ducha racionalista y lógica) que hago puede facilitarme la acción. Ambos elementos (el cognitivo y conductual) se refuerzan y pueden llevar a una espiral de cambios espectaculares en el estado anímico y el comportamiento del individuo.

Aqui es donde tiene toda su razón de ser el IRSS. Como mínimo se convierte en un excelente catalizador de esos cambios cognitivo-conductuales. La dificultad viene de que, como decía antes, la prescripción del fármaco se haga burdamente, sin acompañarlo de estos cambios en la esfera psicológica. ¿Qué pasa entonces? Pues pasa que un dia dejamos de tomar el medicamento y el mundo se nos vuelve a caer encima.¿Porque no aprovechamos el fármaco para desarrollar una musculatura cognitiva y conductual propia que nos permita sostener el mundo por nosotros mismos?

El problema -uno de los muchos problemas de esta Sociedad- es su creciente exigencia de soluciones no sólo mágicas sino rápidas. Creo que si hacemos un enfoque serio de nuestros problemas y de los recursos que la Civilizacion TecnoCientífica pone en nuestras manos (sin milagrerías, ni expectativas desaforadas) tal vez nos irían mucho mejor las cosas.

Un “repaso” a la Homeopatía

La homeopatía data del primer tercio del siglo XIX, época en la que la farmacología comenzaba a desarrollarse. ¿La farmacología? Esto es: empezaban a aislarse algunos de los principios activos responsables del efecto curativo a partir de extractos de plantas que era lo que se había utilizado clínicamente hasta entonces, con mayor o menor fortuna. Así por ejemplo, el principio activo del opio -especie de extracto lechoso de la planta llamada Papaver Somniferum, del mismo género que la amapola, la Papaver rhoeas- fue aislado por primera vez por farmacéuticos franceses en la década de 1820. Hasta entonces, el opio había sido utilizado profusamente como hipnótico-sedante y analgésico (también como inductor de estados alterados de conciencia, soit dit, que le pregunten a De Quincey). Pero no se administraba como es lógico, la molécula responsable del efecto, sino el opio, el extracto completo, es decir principio activo y vehículo. A lo largo del XIX serían aislados muchos más principios activos, de suerte que comenzó a desarrollarse una farmacia química o farmacología que cohabitó con las curas clásicas basadas en las plantas y sus extractos, esto es, la fitoterapia tradicional.

Esta especie de “alejamiento” de lo que podríamos llamar una farmacia “naturista” clásica hacia un nuevo paradigma químico basado en “fármacos” (las quintaesencias que intuyó Paracelso) fue tal vez una de las causas (aunque esto quizá habría que estudiarlo más a fondo) del desarrollo paralelo de la homeopatía, justamente por aquellos años, las décadas iniciales del XIX.

S. Hahnneman (1755-1843), progenitor de la homeopatía, se descolgó con una filosofía curativa enteramente nueva y divergente de la medicina tradicional basada en la cura por contrarios. Esa medicina, insisto, parecía alejarse a lo largo del XIX de su base “naturista” con su progresivo abandono de la fitoterapia en beneficio de la farmacia química. Esa filosofía curativa enteramente que había auspiciado Hanneman en torno a 1800, pretendía “curar” en base a un nuevo paradigma, el de la cura por similares, en oposición al clásico de la cura por contrarios, que a dia de hoy (2007) dicho sea de paso, sigue conformando y conformará el núcleo de la medicina científica. Al menos, si consideramos la farmacología una modernización científicamente refinada de la clásica alopatía.

¿Homeopatía? ¿Cura por similares? Se pretendía que el mismo agente que producía el mal era capaz de curarlo, si se lo administraba en dosis mínimas y se lo sometía a ciertas agitaciones -que a mí, personalmente, esto de las agitaciones, me traslada a antiguas épocas en las que el pensamiento mágico era protagonista. La homeopatía que tuvo un gran desarrollo en Francia y también en España, en concreto en el siglo XIX, en la que era una “terapia” bastante atendida- continua hoy dia con el mismo planteamiento de cura por similares y agitación, además de la dilución extrema del principio “curativo”. Las diluciones y agitaciones, dicho sea de paso, no deben hacerse -de acuerdo con los entusiastas- de cualquier manera, sino con rigor y método.

Los tubitos homeopáticos -y el arsenal homeopático en su conjunto- han llegado hasta el año 2007, y no gozan de mala salud, precisamente. El actual paradigma cultural postmoderno, el continuo custionamiento de la Ciencia “dura” occidental (“deshumanizada”, “que cura enfermedades y no enfermos”, etc), el multiculturalismo mal entendido, el ignorante nivelamiento entre las terapéuticas “alternativas” y la medicina racionalista (Occidente no tiene la “culpa” de si ésta es esencialmente occidental, al menos en sus desarrollos modernos): todo ello ha propiciado no sólo el mantenimiento y hasta el incremento del status de la homeopatía, sino la emergencia y puesta de largo de otras “terapias” más dudosas aún si cabe.

El problema -uno de los problemas- con la homeopatía es que, si se analizan cualesquiera de sus famosos tubitos de gránulos, por ejemplo, en los que presuntamente se nos aparece ese principio similar que ha de “curar” el mal, si se someten a una analítica cualitativa y cuantitativa rigurosa, se obtiene como resultado la ausencia total de principio. Esto es, en el tubito, tan sólo hay disolvente, vehículo. No hay ni rastro de substancia física presuntamente curativa. Por mucho que la cura haya de ser por similares y no por contrarios, me pregunto yo bobaliconamente-: ¿no habría de estar presente alguna molécula, aunque sea en concentración mínima?

Pues no hay nada, señores. Nada. Los homeópatas -confrontados con este dato- hablan con desparpajo de una especie de “aura” que pervive en el tubito tras las diluciones y agitaciones y que es el responsable, según ellos, del efecto curativo. Efecto que se produce, dicho sea de paso, a veces sí, a veces no, y siempre con afecciones menores. En cualquier caso, no parece que haya mucha diferencia en relación al placebo en lo que a resultado terapéutico se refiere.

Hoy dia, existe un importante resurgimiento de disciplinas que hace sólo unas pocas décadas parecían desechadas ante el empuje de la Ciencia y el mantenimiento -que parecía férreo- del marco racionalista. Algunas de ellas -quizá la mayoría, son sencillamente risibles. No obstante hay otras, como la homeopatía y otras terapias “alternativas” que parecen situarse en una zona fronteriza entre la Ciencia y la Pseudociencia. La Homeopatía -como intento argumentar- es muy probablemente humo, supervivencias de pensamiento mágico pre-ilustrado, pero el caso es que la discutida terapeutica reviste los típicos ropajes galénicos (comprimidos, jarabes) de la farmacia científica “clásica”. Esta “apariencia externa” de medicamento les confiere una cierta verosimilitud y credibilidad. ¿Pero, insisto, donde está la molécula curativa, esa que ha que si cura si acaso por similitud?. Lo del aura, chicos,  no me sirve. Currároslo un poquito más. En el laboratorio, si puede ser. No en el escritorio.

Dos cosas me gustaría comentarle al homeópata: a) exigís respetabilidad cientifica. En lo que a mi respecta, no tengo inconveniente en daros toda la respetabilidad que querais, pero no respetabilidad científica. Aun no habeis bebido suficiente leche. La Homeopatia no cuenta con un fundamento lo suficientemente sólido como para considerarla -en mi opinión- algo más que pura especulación, y es muy dudoso que algún dia lo tenga. No hay un cuerpo de resultados experimentales que avalen un determinado mecanismo de acción previamente dibujado, no hay mecanismo de acción dibujado. Solo hay discurso. Un discurso que suena a puro misticismo. Es lo primero que te salta a la cara cuando ojeas un libro de homeopatia: la fraseología new age que se gastan. En fin.

Segunda cosa, homeópata, b):  la homeopatía solo se atreve con pequeñas dolencias, cosillas tipo resfriado. Pero cuando estan en presencia de algo serio -y no hace falta que se trate de un tumor- me lo mandan al paciente al “alópata”, es decir al médico científico. Al insensible, al deshumanizado, a ese que cura enfermedades y no enfermos.

¿No es esto un confesión de incapacidad?

El auge de la homeopatia (disciplina con una tradición más que centenaria, pero tambien la triaca fue más que centenaria), con sus escasos fundamentos racionales, su esencia basicamente especulativa y su misticismo verbal obedece, creo yo, al empuje de esas variantes novísimas (increíblemente resurgidas) de pensamiento magico que, desde hace bastantes décadas, estan poniendo en cuestion el mismo paradigma racionalista clásico.

El siglo XVIII supuso, entre otras cosas, la depuracion en Europa de todo resto de pensamiento magico, y la entronizacion definitiva del logos griego, de la racionalidad griega, tras mil quinientos años de letargo o de somnolencia. Algunos quieren devolvernos al XVII, a la época preilustrada. Y no solo en el ámbito medico, con su bello discursito naturista mal entendido. También en muchas otras disciplinas de la cultura. Y nos estamos dejando. Ah, si Sagan, si Asimov, si Jay Gould se levantaran.

Al final acabaremos todos con una pata de conejo bajo la almohada. O donde sea que se pongan las patas de conejo, o se lleven. O invocando a alguna divinidad vieja o nueva. Iracunda o benévola. Quizá lo que pase es que tras el horrible -en su dimensión humana- siglo XX, hemos perdido la confianza en nosotros mismos, y la arrogancia. Dando un portazo, nos marchamos de casa de los papás (s. XVIII) y tras una serie de palos, de reveses y de ostias, ahora queremos volver a casa, de nuevo con los papás. Con los Dioses. Hace cosa de un siglo, Freud escribió El Porvenir de una Ilusión, desmenuzamiento de la necesidad de divinidades por parte del Hombre. 

Creo que la Ilusión vuelve. Porque tenía un porvenir muy largo. Más de lo que soñaba Freud.